法律援助申请

姓名：______________

性别：______________

民族：______________

出生年月：______________

身份证号码：______________

户籍所在地：______________

住宅电话：______________

现居住地址：______________

邮政编码：______________

工作单位：______________职业：______________

工作电话：______________

文化程度：______________

身体状况：______________

人群类别：______________

曾否申请过法律援助：______________

前次申请时间：______________地点：______________申请编号：______________

申请法律援助事项案由：______________

申请人在申请事项中的法律地位______________

民事/行政/仲裁：______________ 原告：______________(申请人) 被告：______________(被申请人) 第三人：______________

刑事：______________

申请法律援助方式：______________

申请事项法律状态：______________

申请法律援助的案情理由：

申请人基本经济状况：______________

救济金每______________元 其他月收入每月______________元

申请人家庭人口：______________人 月平均收入：______________元/月 月基本开支：______________ 元/月

家庭成员及经济状况日下:(单位：______________元)

姓名______________年龄______________与其关系______________月均收入______________职业工作______________单位或就读学校______________

申请人家庭月平均收入______________元，年度总收入______________元。

申请人家庭每月基本经济开支：(单位：______________元/月)

基本生活费用合计______________

其______________

中住房(租金)______________

日常生活费用______________

教育费用______________

医疗费______________

其他必要开支______________

申请人供养人口费用备注______________

姓名______________年龄______________关系______________供养费用______________

合 计______________

申请人家庭自由物页状况______________

地址：______________

产权证书编号：______________

建筑面积：______________平方米

使用状况：______________

另需说明的事项：______________

申请人(法定代理人)：______________

申请时间：______________