法律援助协议书

申请人基本情况：

姓名：_________________性别：_________________男/女民族：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________户籍所在地：_________________住宅电话：_________________

现居住地址：_________________邮政编码：_________________工作单位：_________________职业：_________________工作电话：_________________

文化程度：_________________

身体状况：_________________

人群类别：_________________

曾否申请过法律援助：_________________

前次申请时间：_________________地点：_________________申请编号：_________________

申请法律援助事项案由：_________________申请人在申请事项中的法律地位

民事/行政/仲裁：_________________

刑事：_________________

申请法律援助方式：_________________

申请事项法律状态：_________________

申请法律援助的案情理由：_________________

申请人基本经济状况：_________________

申请人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本开支：_________________元/月家庭成员及经济状况日下：_________________(单位：元)

申请人家庭每月基本经济开支：_________________(单位：元/月)

基本生活费用合计：_______________

合计

申请人家庭自由物页状况地址：_________________产权证书编号：_________________建筑面积：_________________平方米使用状况：_________________

另需说明的事项：_________________

申请人(法定代理人)：_________________

申请时间：_________________