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行政复议请求
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申请人:_________________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址_______________________、职务___________
被申请人:_________________、地址________________________
法定代表人姓名____________、职务____________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日
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