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行政复议请求
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申请人:_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人:_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
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