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企业职工伤残待遇申请
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申请人:_______________性别:____________年龄:_______________岁身份证号:______________________住址:_____________________________号电话:_______________
被申请人:_______________公司
事实与理由:
申请人______________系______________公司的职工,在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_______________个月的本人工资。共计_______________个月,_______________的离岗前平均工资为_______________元。共计金额为_______________元整。
此致
________________人民法院
申请人:_________________
日期:_________________
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