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行政罚款行政复议申请书
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申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
案由:因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:
此致
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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