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新农合报销行政复议申请书
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。
法定代表人:_________________,职务:_____________。
委托代理人:_________________,地址:________________,电话:_____________。
被申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。
法定代表人:_________________,职务:_____________。
案由:因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:_____________
此致
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:______________
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申请人:_________________、性别_________、年龄_________、民族_________、职业_________、常住地_______
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申请人:_______________,男,汉族,40岁,下岗工人,住__________市__________县__________路__________号,
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