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行政复议补充
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申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：____________，地址：____________。
法定代表人：____________，职务：____________。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附：
1.申请书副本__________份;
2.证据__________份;
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