行政复议并案告知书

申请人:___________________工作单位:___________________住址:___________________电话:___________________

委托代理人:___________________职务:_________________工作单位:___________________住址:___________________电话:___________________

被申请人:________________名称:___________________地址:___________________电话:___________________

法定代表人:________________姓名:___________________职务:___________________

案由:

因对________________(单位)______年______月______日______号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由:

申请人:___________________(盖章)

法定代表人:___________________(签章)

______年______月______日

附:本申请书副本______份。原处理决定书______份。其它证明文件______件。

注:________________

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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________

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    申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________

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    申请人:_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码____

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    申请人___________不服被申请人(名称)___________年______月______日作出的___________,于___________年__

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    _____________[____]号(申请人:_________________)你(你单位)______年______月______日对_________

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    (申请人:_________________)你(你单位)______年______月______日对_______________(被申请人的具体行政行为)不

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