医疗事故责任书

甲方:_______________

乙方:______________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________电话:_______________身份证号:_______________住址:_______________

二、支付数额:_______________合计:____________元

三、付款时间:_____________

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人:_______________代理人:_______________

日期:_______________日期:_______________

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