失业保险待遇申请表

申请人:_________________,__________,__________,出生_____________年__________月__________日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求:

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由:

…………………………

以上请求,请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

会申请人:_________________

_____年_____月_____日

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