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保险待遇行政复议申请书
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申请人:_________________、性别_______、年龄_______、职业_______、地址_____________________、职务______________
被申请人:_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、职务_____________________
申请人因不服被申请人___________年_________月___________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日
附:1.申请书副本________份;
2.证据__________份。
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申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
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