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事业单位工伤死亡赔偿金申请书
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口
原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________公司
法人代表:_________________
联系电话:_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由:劳动争议纠纷
仲裁请求:
事实与理由:
(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤事故,怎么发生的,什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。
此致
_____________劳动人事争议仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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