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海门街道行政复议
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申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
案由:_________________因对_______________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:_____________
此致
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:_________________本申请书副本_____份。
原处理决定书_____份。
其它证明文件_____件。
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