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司法鉴定申请表
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住址:_________________
电话:_________________
受托人:_________________医科大学司法鉴定中心
地址:_________________
电话:_________________
委托事项:委托受托人依法对_______________目前是否具有民事行为能力进行司法鉴定,司法鉴定委托书。
委托理由:
被鉴定人_______________于12年前因与其丈夫离婚,致使其精神受到了很大刺激,逐渐出现精神失常,表现为不与人接触独自发呆、自言自语、害怕、生活失理,夜眠差,经_______________精神病院、_______________第三人民医院诊断为“精神分裂症”。后_______________因为病情反复、精神状态不稳定,不能辨认自己的部分行为而多次、长时间住院治疗。现为处理_______________的相关事宜,委托人依法委托受托人就_______________的精神状况进行司法鉴定,鉴定被申请人是否具有民事行为能力。
此致
委托人:______________律师事务所
_____年_____月_____日
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