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工伤鉴定申请表
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申请人:_________________,女,_____________年__________月__________日出生,__________族,__________省__________县__________镇__________村__________组人,住__________市__________区__________街,身份证号码:_____________,联系电话:_________________。
被申请人:_________________广州市番禺区________________饮食店,地址:_________________广州市番禺区___________________
法定代表人:______________,联系电话:________________。
请求事项:
请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工,于_____________年__________月__________日被招入该饮食店,担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人__________受伤。申请人受伤后,立即在________________医院治疗,诊断为_____________,后转入________________医院治疗,仍诊断为________________。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
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