-
工伤报告申请表
-
申请人:_________________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:_________________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_____________公司,地址:_____________。
法定代表人:_________________任__________职务
联系电话:_________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_____________
_____________年__________月__________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 工伤鉴定书申请书标准版
- 2 非工伤死亡次性赔偿协议书通用版
- 3 常用工伤赔偿协议书
- 4 个人领取工伤待遇申请书
- 5 通用工人工伤赔偿协议书
- 6 工伤认定延期申请书
- 7 法院裁定破产债权申请表
- 8 工伤鉴定申请书
- 9 工伤赔偿个人简易协议书
- 10 治安拘留报告简易
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤事故一次性赔偿协议
- 2 注销企业清算报告
- 3 工伤认定申请书
- 4 员工自愿放弃工伤申报
- 5 工伤鉴定事项
- 6 员工费工伤死亡赔偿协议
- 7 放弃工伤申报承诺书
- 8 工伤伤残赔偿和解协议书
- 9 工伤赔偿仲裁申请书
- 10 工伤赔偿协议书