-
工伤赔偿仲裁申请书
-
甲方(用人单位):________________
乙方(工人):________________,男 _______ ,岁 _______ ,身份证号:________________
乙方于 _______ 年 _______ 月 _______ 日在_______________区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:________________
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 _______ 元(大写:________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字:________________乙方签字:________________
日期:________________日期:________________
-
相关合同
-
工伤赔偿赔偿仲裁申请书
-
申请人:_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、
- 查看合同
-
工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书
-
工伤赔偿_____申请书-_____申请书[工伤赔偿_____申请书______申请书]申请人:_________,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在
- 查看合同
-
申请工伤赔偿仲裁申请书
-
劳动争议仲裁申请书申请人:_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代
- 查看合同
-
申请工伤赔偿仲裁申请书
-
申诉人:_________________,男,汉族,________年________月________日出生,身份证号:_________________住
- 查看合同
-
工伤赔偿劳动仲裁申请书
-
申请人:身份证号:住址:被申请人:_______________建*有限公司地址:法定代表人:请求事项:1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的
- 查看合同
-
工伤赔偿劳动仲裁申请书
-
申请人:_________________被申请人:_________________请求事项:_________________事实和理由:_________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 提前下班哺乳假申请书
- 2 反诉申请书简易
- 3 简版交通肇事赔偿协议
- 4 交通肇事私了赔偿协议
- 5 定点药店申请书
- 6 本人续签劳动合同申请书
- 7 经典劳动仲裁申请书
- 8 保安转正申请书样书
- 9 财务人员续签合同申请书
- 10 破产抵消申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 交通事故责任认定复核申请书
- 2 勤工助学申请书简洁版
- 3 培训公司员工辞职申请书
- 4 个人用工伤害赔偿协议
- 5 交通事故伤残重新鉴定申请书
- 6 模具工人辞职申请书
- 7 意外死亡赔偿协议书
- 8 债权人破产申请书
- 9 商事仲裁案件申请书
- 10 工伤鉴定工作能力鉴定书