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工伤赔偿仲裁申请书
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申请人:_________________
被申请人:_________________
请求事项:___________________________________________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由:____________________________________________________________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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