-
个人申请工伤认定书
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 治安拘留行政复议申请
- 2 社会保险仲裁申请
- 3 劳动合同续签申请理由
- 4 军人结婚申请
- 5 农村宅基地申请怎样写
- 6 不服工亡认定起诉状简易
- 7 员工放弃工伤待遇承诺书
- 8 搜索引擎申请服务合同常用版样式
- 9 东营市工伤劳动能力鉴定申请书
- 10 常用工伤赔偿协议书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 申请技术改造借款合同
- 2 非工伤死亡次性赔偿协议书
- 3 转户口申请
- 4 轻微工伤赔偿协议书
- 5 提前退休申请
- 6 申请变更监护人审终审裁定书
- 7 工伤赔偿协议书通用版
- 8 语文教研组长申请
- 9 工伤鉴定申请书
- 10 工伤事故赔偿欠条