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医疗事故争议处理申请书
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申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因___________________________________________________
此致
_________________县(区)卫生局
申请人:_________________
_____年_____月_____日-
相关合同
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医疗事故争议处理申请书内容
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申请人姓名:________________身份证号:________________与患者关系:________________性别:____________
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