医疗事故争议处理申请书内容

申请人姓名:________________

身份证号:________________

与患者关系:________________性别:________________住址:________________年龄:________________单位:________________联系电话:________________

申请时间:________________

医疗机构名称:________________医疗机构地址:________________

有关事实:________________

请求理由:________________

具体请求:________________

此致

_______________卫生局

申请人:_________________

________年____月____日

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医疗事故争议处理申请书

申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址___________

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    原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_______

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