-
医疗纠纷退款协议书
-
甲方:_______________医院
乙方(患方):______________
患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:___________住址:___________住院号:______________
调解人:___________律师事务所律师
___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为:
⑴_____________
⑵_____________。
住院__________天,患者治疗结果:_______________死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为_____________。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间:______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。
甲方:_______________乙方:_______________
调解人:___________律师事务所律师
______________年___________月___________日
-
相关合同
-
口腔医疗纠纷退款协议书
-
甲方:_______________诊所,负责人:_______________乙方(患方):_______________,身份证号:____________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 解除合同退款协议书
- 2 个人售房协议书
- 3 安置房买卖合同标准协议书
- 4 合作运营协议书
- 5 转让协议合同书通用样书
- 6 债权法院转让协议书
- 7 收养老人协议书
- 8 快递业务转让协议书
- 9 民事纠纷赔偿协议书
- 10 货物代理合同协议书通用版
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 培训英语教师合作协议书通用版
- 2 企业内部培训协议书
- 3 婚姻财产分割协议书
- 4 租场地合同协议书怎么写
- 5 手机租赁服务协议书
- 6 就业补充协议书
- 7 解除 终止劳动合同协议书
- 8 公司成立合作协议书
- 9 工伤死亡赔偿协议书通用版
- 10 赔偿协议书