行政复议申请回复

申请人:_________________(姓名)性别出生年月

身份证(其他有效证件)号码工作单位

住所(联系地址)邮政编码电话

[(法人或者其他组织)(名称)

住所(联系地址)邮政编码电话

法定代表人或者主要负责人(姓名)职务

委托代理人:_________________(姓名)电话

被申请人:_________________(名称)

行政复议请求:_________________

事实和理由:_________________

(行政复议机关名称)

此致

__________人民法院

申请人:________________

_____年_____月_____日

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    答复人:_________________住所地:_________________市__________路__________号法定代表人:_________

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