-
申请工伤鉴定
-
工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________
申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名
申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________
用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日
请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
___________年__________月__________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 公司申请破产授权书
- 2 申请仲裁撤销
- 3 故意伤害刑事附带民事申请执行书
- 4 申请破产债务分配申请书
- 5 交通事故工伤赔偿协议书
- 6 申请劳动仲裁常用文书
- 7 工伤赔偿协议书通用版本
- 8 申请仲裁管辖权异议
- 9 女方申请离婚协议书
- 10 申请离婚诉讼
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 常用工伤认定决定书
- 2 收养孩子怎么申请
- 3 工伤赔偿强制执行申请书
- 4 收养申请协议书
- 5 申请变更公司名称
- 6 工伤赔偿协议代理人
- 7 工伤认定行政复议申请
- 8 迁入户口申请
- 9 非单位人员工伤死亡赔偿协议书
- 10 劳动仲裁变更申请请求书