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工伤认定行政复议申请
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申请人：_________________
职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
身份证号码：_________________
用人单位：_________________
职业/工种/工作岗位：_________________
__________年__________月__________日受理________________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
________________同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第__________项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向__________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
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工伤认定不服行政复议
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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住__________
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