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工伤认定行政复议申请书
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申请人:________________
职工姓名:________________性别:________________年龄:________________
身份证号码:________________
用人单位:________________
职业/工种/工作岗位:________________
事故时间:________________
事故地点:________________
诊断时间:________________
受伤害部位/职业病名称:________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
________年____月____日
注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号:________________
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