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工伤认定行政复议申请书简易
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申请人:_________________
职工姓名:_________________性别:_________________年龄:_________________
身份证号码:_________________
用人单位:_________________
职业/工种/工作岗位:_________________
事故时间:_________________
事故地点:_________________
诊断时间:_________________
受伤害部位/职业病名称:_________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:
_________________________________________________
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
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