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工伤认定不服行政复议
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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项：
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
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相关合同
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不服工伤认定结论行政复议申请
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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工伤认定行政复议答辩
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申请人：______________用人单位：______________职工姓名：______________性别;_______________年龄：___
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工伤认定行政复议申请
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申请人：_________________职工姓名：_________________性别：_________________年龄：______________
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不服工伤认定行政诉状
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名称：______________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：_____
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工伤认定提起行政复议
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申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：___________
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工伤认定提起行政复议
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申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：___________
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不服工伤行政复议起诉状
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上诉人(一审原告或者被告)：_________________(姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式)。被上诉人(一审被告或者原告)：___
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不服工伤行政复议申请书
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申请人：______________，女，土家族，__________岁，身份证号：__________________。被申请人：______________
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