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工伤认定书行政复议
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申请人：________________
职工姓名：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________
用人单位：________________
职业/工种/工作岗位：________________
事故时间：________________
事故地点：________________
诊断时间：________________
受伤害部位/职业病名称：________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
________年____月____日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________
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相关合同
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工伤认定不服行政复议
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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住__________
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工伤认定行政复议答辩
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申请人：______________用人单位：______________职工姓名：______________性别;_______________年龄：___
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申请人：_________________职工姓名：_________________性别：_________________年龄：______________
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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工伤认定提起行政复议
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工伤认定提起行政复议
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申请人：________________职工姓名：________________性别：________________年龄：________________身
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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住__________
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