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行政复议审查申请书
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_____字(_______)第______号
申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。
被申请人:_________________,地址:_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。
请求_______________。
申请人称:______________________________。
被申请人称:__________________________________。
经审查查明:
__________________。
本机关认为:_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:
_____________。
申请人如对本决定不服,可以自接到行政复议决定书之日起___________日内向__________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决,请于_______年_______月_______日前履行。)
_______年_______月_______日
(盖章)
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