行政复议文书

申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不

服,申请复议。

申请复议的要求和理由:_____________

此致

申请人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

附:本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。

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