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申请国家赔偿诉状
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上诉人(原审被告、原告):________________
法定代表人:________________
委托代理人:________________
被上诉人(原审原告,被告):_____________
上诉人因______________________(案由)一案,不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________号行政赔偿判决(裁定),现提起上诉。
上诉请求是:_____________
上诉理由是:___________________
此致
_____________中级(高级)人民法院
上诉人:__________________
__________年__________月__________日
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