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申请国家赔偿案件
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赔偿请求人:______________,性别_____,_____________年__________月__________日出生,_____族,现住________________,电话:_____________。
赔偿义务机关:__________________法定代表人:_________________职务_____________
请求事项:_________________
详细列举赔偿项目,此处略。
事实根据和理由:_________________
详细实事求是描述,略
此致
______________人民法院
赔偿请求人:_______________
____________年__________月__________日
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