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医疗纠纷调解申请
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医方当事人基本情况
医方当事人单位名称:_________________地址:______________
法定代表人姓名:_________________职务:_________________电话:______________
委托代理人姓名:_________________职务:_________________电话:______________
二、申请调解的纠纷事实
三、申请调解的争议要点及理由
四、申请调解的赔偿金额
特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:_________________
申请日期:_________
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相关合同
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标准医疗纠纷调解协议
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医疗纠纷调解协议甲方(医院):法定代表人:地址:联系电话:乙方(患方):身份证号:地址:联系电话:患者基本情况姓名:。性别:。年龄:。住址:。住院号:。患者于年
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