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调解协议司法确认裁定书
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申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
申请人因纠纷，于_____年_____月_____日经(调解组织)主持调解，达成了如下调解协议：
现请求_______________人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
_______________人民法院
附：_________________(人民调解协议书及有关证明材料)
申请人_______________(签章)
申请人_______________(签章)
_____年_____月_____日
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司法确认调解协议裁定书
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申请人：_________________住址：_________________委托代理人：_________________被申请人：___________
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_______________人民法院确认决定书(_____________)调确字第__________号申请人：_________________、性别__
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法院确认调解协议裁定书
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申请人：______________申请人：______________(以上写明申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)申请人_______________
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_____________人民法院民事裁定书(_____________)____民初____号原告：______________，____。____被告：__
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