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车祸医疗费赔偿协议
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甲方:_________________(医疗机构)
乙方:________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________籍贯:_________________住址:_________________
身份证号:_________________住院号:_________________
疾病诊断:_________________
治疗结果:_________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_________________元;
2、误工费:_________________元;
3、住院伙食补助费:_________________元;
4、陪护费:_________________元;
5、残疾生活补助费:_________________元;
6、残疾用具费:_________________元;
7、丧葬费:_________________元;
8、被抚养人生活费:_________________元;
9、交通费:_________________元;
10、住宿费:_________________元;
11、精神损害抚慰金:_________________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_________________元(不超过2人)
合计:_________________元
五、赔偿款给付时间:_________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:_________________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_________________乙方:_________________
代理人:_________________代理人:_________________
日期:_________________日期:_________________
见证人:_________________
日期:_________________
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甲方:_________________乙方:_________________乙方家属:_________________20_____6年8月11日晚甲方在
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申请人:______________,男,汉族,_____年_____月_____日出生身份证号:_____________工作单位:_____________
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甲方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_______
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反诉人(本诉被告):________________地址:________________法定代表人:________________委托代理人:_______
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甲方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_______
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