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工伤医疗费赔偿诉讼申请书
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申请人:______________,男,汉族,_____年_____月_____日出生
身份证号:_____________
工作单位:_________________
住址:_________________
电话:_____________
被申请人:_________________
地址:_________________
法定代表人:______________
电话:_____________
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残,平均工资为_____元/月,申请人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:_________________
1.工伤鉴定费用为:
2.一次性伤残补助金为:______________月*_____元/月=_____元
3.一次性就业补助金为:______________月*_____元/月=_____元
4.一次性伤残补助金为:______________月*_____元/月=_____元
5.住院伙食补助为:______________天*_____元/天=_____元
6.住院护理费为:______________天*_____元/天=_____元
7.停工留薪为:______________月*_____元/月=_____元
8.交通费:_________________
9.住宿费:_________________
10.经济补偿金为:______________月*_____元/月=_____元
事实与理由:
_____年_____月_____日_____分左右,员工_______________在__________工作时,不慎___________________。当天送入________________医院进行救治,_____年_____月_____日办理了,共住院_____天。出院诊断为:_________________。
_____年_____月_____日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____年_____月_____日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
______________劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
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原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_______
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