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民政部网行政复议申请书
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编号：________________
时间：________________地点：________________记录人：________________申请人名称：________________地址：________________邮编：________________
法定代表人(主要负责人)姓名：________________
职务：________________联系电话：________________
被申请人名称：________________地址：________________
申请人不服被申请人________年________月________日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：________________
事实与理由：________________
申请人盖章：________________
________年________月________日
附：有关材料________份
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