老年人监护人证明

甲方：________________

姓名：________________

性别：________________

出生时间：_____________

民族：________________

职业：________________

户口所在：_____________

经常居住地：_________________

身份证号码：_________________

联系电话：_____________

乙方：________________

姓名：________________

性别：________________

出生时间：_____________

民族：________________

职业：________________

户口所在：_____________

经常居住地：_________________

身份证号码：_________________

联系电话：_____________

抚养费

乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______________次。第一次付款日为本月的_____________日，以后每隔_______________个月的_____________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_____________%，乙方承担_____________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______________个生活费付款日一并支付。

违约责任

乙方逾期付款的违约金标准为日_____________分之_____________。连续_____________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。

本协议由双方签字后生效，并共同到________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到法院制作调解收或办理公正)

本协议一式叁份，双方及法院各一份。

甲方：________________乙方_________________

________________年___________月___________日________________年___________月___________日