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行政起诉状
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原告:
公民身份号码/统一社会信用代码:
委托代理人/法定代表人:
地址:
联系方式:
被告:
负责人:
地址:
联系方式:
诉讼请求:
1、请求法院依法撤销被告(_______)_____卫字第_____号行政处罚决定;
2、判令被告承担诉讼费用
事实与理由:
原告________,于______年____月____日,给患者______注射青霉素时,由于自己熟识______,并由_______自述多次注射青霉素无过敏反应,在没有皮试的情况下为______注射青霉素,导致_____,?____分钟后产生输液反应,______分钟后抢救无效死亡。_____月_____日,_____市卫生医疗事故技术鉴定委员会做出鉴定结论,认为原告行为为医疗事故。原告对此无异议。_____月_____日,被告______市卫生局依据《医疗事故处理办法》第22条规定,给予原告以下处理决定:
(1)给予死者家属经济补偿费________元;
(2)吊销行医资格。原告对此决定不服,认为被告适用法律错误,应适用《医疗事故处理办法》18条之提起规定。特提起诉讼,请人民法院依法予以支持。
此致
________人民法院
原告:_______________
_______年______月_____日
附:
1、本诉状副本_____份;
2、证据材料_____份。
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