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行政赔偿起诉状
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原告:_____________
委托代理人:_____________
被告:_____________
法定代表人:_____________
诉讼请求:_________________
__________________
___________________
________________
事实和理由是:_________________
___________________
___________________
________________
此致
_______________人民法院
具状人:_____________
委托代理人:_________________
___________年___________月___________日
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行政赔偿诉讼起诉状书
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原告:_________________名称:_________________地址:_____________电话:_____________法定代表人:__
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