不予行政赔偿起诉状

原告:_________________

名称:_________________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被告:_________________

名称:_________________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

诉讼请求:________________

事实和理由:_____________

此致

___________人民法院

原告人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

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