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机动车交通事故责任纠纷
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申请人：_________________，性别______，年龄________岁，民族______族，单位____________公司员工，地址______________________________，电话________________________
被申请人：_______________，性别______，年龄________岁，民族______族，单位____________公司员工，地址______________________________，电话________________________
请求事项：道路交通事故伤残等级评定
事实和理由：______年______月______日______时______分，被申请人驾驶______号______牌小汽车在国道______线加______米处将申请人撞伤。经______市交警支(大)队调查，作出第______号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经______医疗(法医)机构鉴定，申请人身体______部位造成______伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。
根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。
此致
____________交通警察大队
申请人：_________________
_____________年______月______日
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申请人：_________________(死者之妻)，女，汉族，身份证号________________，住__________市__________区___
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甲方：_______________身份证号：_______________地址：_______________电话：_______________乙方：___
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