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交通事故赔偿司法救助申请
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甲方(肇事方):________________
乙方(受害方):________________
1、______年______月______日,甲方_____________驾驶车牌号码为_________________在________________路段向_________________行使,与乙方_____________发生接触。
2、乙方受伤住院期间,甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计________________元(大写:________________);后续治疗费_____________元(大写:_________________)。
3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜,及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后,甲乙双方的赔付责任即算完毕,乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。
6、本交通事故协议书范文一式三份,协议甲方乙方各一份,________________交-警队一份存档备查。
甲方:________________乙方:________________
日期:________________日期:________________
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甲方(死者家属):_______________乙方(侵害人):_______________代理人:_______________________年_____
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甲方(肇事方):_______________甲方委托代理人:_______________乙方(受害方):_______________乙方委托代理人:___
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甲方:___________(肇事者),委托代理人:___________乙方:___________(受害方),委托代理人:_________________
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