征收行政复议申请书

申请人:_________________年龄:_____________

性别:______________住址:_____________

(法人或者其他组织名称:_____________住址:_____________

法定代表人或者主要负责姓名:__________________职务:_____________)

委托代理人:______________住址:________________

被申请人:__________________住址:________________

法定代表人或者主要负责人姓名:__________________职务:__________________

行政复议请求:_________________

事实根据和理由:_____________

此致

________________行政复议机关

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