刑事裁定上诉状

上诉人:_________________

被上诉人:_________________

上诉人因与被上诉人之间纠纷一案,不服人民法院年月日作出的()字第号民事判决/裁定书,现提出上诉。

上诉请求:_________________

事实与理由:_________________

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

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