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拒执罪自诉状
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自诉人：_________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)
被告人：________________(姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写其年龄)
案由：_____________(被告人被控告的罪名)
具体的诉讼请求：_________________
______________
事实与理由：_________________
______________
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果,理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据.
证据和证据来源,证人姓名和地址;
主要证据及其来源,证人姓名和住址.如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细住址.
此致
_____________人民法院
自诉人：______________
代书人：______________
__________年______月______日
附：_________________本诉讼副本___________份
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