检察院抗诉申请书

申请人(一审原告,二审上诉人,再审申请人):_________________,性别:_________,民族:_________,__________年_____月__________日出生,________省________市________乡________人,身份证号码:________________________

委托代理人:_________________,性别:_________,民族:_________,__________年_____月__________日出生,系申请人丈夫,地址同上,身份证号码:________________________

被申请人(一审被告,二审上诉人,再审被申请人):_________________市中心人民医院

地址:_________________省__________市__________区__________路__________号

法定代表人:_________________

请求事项:申请人不服____________________中级人民法院(____________________)某中法民一终字第_____________号《民事判决书》,认为该判决完全错误,特请求____________________人民检察院提请最高人民检察院对本案提出抗诉。

事实和理由:_________________

申请人:________________

___________年_______月_____日

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