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食品抽检不合格行政复议申请书
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申请人：_________________(姓名)_______________性别_______________出生_______________年_______________月身份证(其他有效证件)_______________号码_______________工作单位_______________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________法人或者其他组织(名称)_____________住所(联系地址)_______________邮政编码_______________电话________________
法定代表人或者主要负责人_______________(姓名)_______________职务_____________代理人：_________________(姓名)________________电话_______________
被申请人：_________________(名称)________________申请人不服被申请人_______________(写明具体行政行为)_______________，现申请行政复议。
行政复议请求：
事实和理由：
此致湖南省食品药品监督管理局附件：
1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料_______________份
4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件
申请人：_________________(签名或者盖章)
__________年__________月__________日
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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